Formulář pro přihlášení pojištěnce k OZP (207)

POZOR – není určeno pro přihlašování osob bez trvalého pobytu v České republice. V případě, že chcete přihlásit osobu bez trvalého pobytu, kontaktujte prosím informační linku OZP tel: 261 105 555

POZOR – není určeno pro přihlašování novorozenců a hlášení změn pojištěnců. Chcete-li nahlásit narození dítěte, použijte prosím příslušný formulář Hlášení narození dítěte

Vážená paní, vážený pane,

Vítejte v aplikaci – ELEKTRONICKÝ FORMULÁŘ PRO PŘIHLÁŠENÍ POJIŠTĚNCE K OZP.

Následující formulář Vám umožní stát se snadno a rychle, z pohodlí Vašeho domova či kanceláře, pojištěncem Oborové zdravotní pojišťovny.

Formulář obsahuje označená pole, která je třeba vyplnit. Některá jsou povinná a bez jejich vyplnění není možné formulář odeslat. Jiná jsou předem vyplněná a je na Vás, zda je necháte v původní variantě nebo jejich obsah změníte.

V případě, že se jedná o složitější pokyn k vyplnění, obsahuje formulář i vysvětlivky.

V případě, že vyplníte veškerá povinná pole, včetně prohlášení o správnosti údajů, a odešlete formulář pomocí tlačítka „odeslat“, budou Vámi poskytnuté údaje zpracovány. Na jejich základě připravíme zásilku, která Vám bude odeslána do vlastních rukou.

Převzetím této zásilky potvrzujete skutečný zájem o přihlášení se k OZP. Dodejka potvrzující převzetí této zásilky opatřená Vašim podpisem je nedílnou součástí formuláře pro přihlášení pojištěnce.

Děkujeme za Vaši důvěru a přejeme Vám pevné zdraví.

Vaše OZP

1. OSOBNÍ ÚDAJE
Příjmení Datum narození
Jméno Státní příslušnost
Rodné číslo Pohlaví
2. ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE
Příjmení Datum narození
Jméno Rodné číslo
3. KONTAKTNÍ ADRESA (trvalá adresa bude použita z Centrálního registru obyvatel)
E-mail Telefon
Ulice Číslo popisné/orientační
Obec PSČ
4. KATEGORIE POJIŠTĚNCE
Státní:      
5. BANKOVNÍ SPOJENÍ
Číslo účtu Kód banky
6. DOSAVADNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA
OVĚŘOVACÍ KÓD

Opište jméno z obrázku