Formulář pro přihlášení k OZP (207)

Formulář není určen k nahlášení nově narozeného dítěte ani hlášení změn údajů pojištěnců. Chcete-li nahlásit narození dítěte, použijte prosím příslušný formulář Hlášení narození dítěte.
Formulář není určený pro přihlašování osob bez trvalého pobytu v České republice. V případě, že chcete přihlásit osobu bez trvalého pobytu, kontaktujte prosím informační linku OZP tel: 261 105 555

Vítejte v aplikaci – ELEKTRONICKÝ FORMULÁŘ PRO PŘIHLÁŠENÍ POJIŠTĚNCE K OZP.

Po vyplnění údajů odešlete formulář pomocí tlačítka „odeslat“. Na jejich základě připravíme zásilku, která Vám bude odeslána do vlastních rukou.

Převzetím této zásilky potvrzujete skutečný zájem o přihlášení se k OZP. Dodejka potvrzující převzetí této zásilky opatřená Vaším podpisem je nedílnou součástí formuláře pro přihlášení pojištěnce.

Děkujeme za Vaši důvěru a přejeme Vám pevné zdraví.

Vaše OZP

1
Povinné osobní údaje
Jméno
Přijmení
Titul
Číslo pojištěnce (rodné číslo)
Státní příslušnost
Datum narození
Pohlaví

Zákonný zástupce
Jméno
Přijmení
Titul
Číslo pojištěnce (rodné číslo)
Datum narození

Kontaktní adresa (adresa trvalého pobytu bude použita z Centrálního registru obyvatel)
Ulice
Obec
Číslo popisné/orientační
PSČ

Kategorie pojištěnce (zaškrtněte)

        
Státní:  

Bankovní spojení u OSVČ
Bankovní číslo účtu
Kód banky
2
Nepovinné osobní údaje
E-mail
Telefon
Bankovní číslo účtu
Kód banky
Dosavadní zdravotní pojišťovna

Důvod změny zdravotní pojišťovny


 

Prohlášení a zplnomocnění
Prohlašuji, že všechny osobní údaje uvedené na tomto formuláři jsou pravdivé a úplné. Stvrzuji též svoji vůli stát se pojištěncem OZP. Dále žádám o přihlášení k OZP a zmocňuji Ing. Miloše Peška, obchodního ředitele, aby za mě podepsal přihlášku k OZP a podal ji OZP tak, aby ke změně mé zdravotní pojišťovny došlo v nejbližším možném termínu podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění. V zájmu rychlého vyřízení změny mé zdravotní pojišťovny souhlasím, aby můj zástupce případně pověřil dalšího zástupce.

1
Poučení klienta u povinných osobních údajů
Osobní údaje uvedené na této přihlášce jako "povinné" budou zpracovány Oborovou zdravotní pojišťovnou zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČO: 47114321, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spisová značka A7232, (dále jen "OZP"), za účelem řádného provádění veřejného zdravotního pojištění na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění. Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údajů jsou: pan Jan Kouba, kontaktní adresa: Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, email: jan.kouba@ozp.cz, telefon: 603 523 427. Osobní údaje budou uloženy u OZP po dobu trvání pojistného vztahu pojištěnce a OZP a dále po dobu nezbytně nutnou.

Pojištěnec má právo požadovat od OZP přístup k osobním údajům týkajícím se pojištěnce a požadovat informace podle ustanovení článku 15 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), (dále jen "nařízení"), jejich opravu ve smyslu článku 16 nařízení, popřípadě omezení zpracování podle článku 18 nařízení, a vznést námitku proti zpracování podle článku 21 nařízení, jakož i právo na přenositelnost údajů podle článku 20 nařízení. Pojištěnec má dále právo podat stížnost u dozorového orgánu, kterým je Úřad pro ochranu osobních údajů. Poskytování osobních údajů je zákonným požadavkem a pojištěnec je povinen za daným účelem osobní údaje poskytnout (v opačném případě nebude možné ze strany OZP dostát legislativnímu účelu zpracování). Pojištěnec si je vědom svého práva na to, aby OZP bez zbytečného odkladu opravila nepřesné osobní údaje a též práva na doplnění neúplných osobních údajů.

2
Souhlas klienta u nepovinných osobních údajů
Dávám tímto svobodný, konkrétní, informovaný a jednoznačný souhlas se zpracováním mých osobních údajů v "nepovinném" rozsahu email, telefon, bankovní spojení (kromě pojištence OSVČ, kde je uvedení tohoto osobního údaje povinné), údaje o dosavadní zdravotní pojišťovně a důvodu změny zdravotní pojišťovny, a to pro účely evidenční, kontaktování mé osoby s nabídkou využití preventivních programů OZP, portálu VITAKARTA ONLINE a pro účely jiných marketingových akcí. Současně uděluji OZP souhlas s provedením monitorovaného verifikačního hovoru, a to výhradně za účelem potvrzení mého zájmu o změnu zdravotní pojišťovny, s tím, že souhlas podle této věty uděluji na dobu jednoho roku od podpisu tohoto souhlasu a poučení níže. Jsem si vědom svého práva svůj souhlas kdykoli odvolat, a to písemně na adrese OZP: Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4. Výše uvedené osobní údaje budou na základě mého souhlasu zpracovány OZP. Osobní údaje budou uloženy u OZP po dobu trvání pojistného vztahu pojištěnce a OZP a dále po dobu nezbytně nutnou.

Mám práva uvedená výše v poučení subjektu údajů pod bodem 1. a dále mám právo na výmaz osobních údajů ve smyslu článku 17 nařízení, právo vznést námitku proti zpracování podle článku 21 nařízení (pokud vznesu námitku proti zpracování pro účely přímého marketingu, nebudou již osobní údaje pro tyto účely zpracovány). Poskytování osobních údajů je dobrovolné, nejsem povinen dotčené osobní údaje poskytnout.

3
Ověřovací kód
Opište jméno z obrázku