Komplexní hodnocení nákladovosti KHN


Vstup do KHN (VITAKARTA+)

Jako jedna z možností zvýšení kvality spolupráce zdravotní pojišťovny s praktickými lékaři

Praktický lékař má v systému poskytování zdravotní péče jedinečné postavení. To je dáno i velkým rozvojem vědy a techniky, který se medicíny výrazně dotkl. Při použití řady nových specializovaných vyšetřovacích i léčebných postupů se ztrácí kontakt pacienta s lékařem. Proto současně vzrůstá potřeba bezprostředního osobního kontaktu a vzájemné osobní znalosti pacienta a praktického lékaře, aby diagnostický i terapeutický proces byl celkově koordinován a provázen vřelým lidským vztahem. Řada lékařů i politiků si tento fakt uvědomuje a proto se již dlouho setkáváme se snahou o posílení role praktického lékaře v celém systému poskytování zdravotní péče.

Zdravotní pojišťovny mají k dispozici řadu údajů o veškeré poskytované zdravotní péči. Současně je jejich úkolem i finančně ohodnocovat rozdílnou efektivitu a úspěšnost zdravotní péče poskytované praktickými lékaři. Podmínkou objektivity hodnocení je stabilizovaný systém úhrad a vykazování, a dostatečně dlouhé časové řady údajů o občanech registrovaných praktickým lékařem. Ve finančním ohodnocení praktických lékařů bylo bezesporu přínosem zavedení kombinované kapitačně výkonové platby jako částečné paušalizace nákladů. Tím se současně vytvořila možnost tento systém dále zdokonalovat a umožnit tak co nejobjektivnější diferenciaci mezi jednotlivými lékaři na základě celkových srovnatelných ekonomických ukazatelů poskytované preventivní i léčebné péče. V další etapě pak bude možno přistoupit i k hodnocení celkové úspěšnosti zdravotní péče.

Nad těmito problémy se u nás v posledních letech zamýšlela řada odborníků, představitelů lékařů a pojišťoven. Výsledkem jsou systémy umožňující komplexně hodnotit nákladovost léčby poskytované praktickými lékaři s vyloučením těch prvků, které by mohly vést ke zhoršení kvality léčby nákladných pacientů a těch nákladových položek, které praktický lékař objektivně ovlivňovat nemůže.

OZP se pokusila ve své metodě komplexního hodnocení nákladovosti (KHN) spojit základní použitelné principy z již ověřovaných postupů, obohatila je zvýšením počtu sledovaných nákladových vrstev zdravotní péče a rozsáhlejšími výlukami, omezujícími rizika lékařem neovlivnitelných nákladů a zavedením vah, které umožňují parametrizovat hodnocení dle postupného vyhodnocování dosahovaných výsledků. Současně rozšířila stabilitu a objektivnost srovnání zvýšením počtu sledovaných klientů na 550 000 osob.

Pojetí KHN po prověření variability nákladů v jednotlivých vrstvách a vyhodnocením výluk bylo zpracováno jako metoda aplikovatelná ve vztahu pojišťovny ke všem praktickým lékařům s počtem více než 60 registrovaných pojištěnců.

S přihlédnutím k možnosti praktického lékaře ovlivnit zdravotní péči byly určeny skupiny zdravotní péče, ve kterých se může aktivní přístup lékaře projevit, a kde je žádoucí aby se postupně více uplatňoval.

Jde o následující skupiny zdravotní péče:

  • péče praktického lékaře vlastní nad rámec výkonů zahrnutých do kapitace,
  • nepravidelná péče, pro jiné než registrované pojištěnce,
  • péče čerpaná registrovanými pojištěnci u jiných praktických lékařů,
  • vyžádaná cílená vyšetření ambulantních specialistů,
  • ostatní nevyžádaná péče ambulantních specialistů,
  • péče komplementu vyžádaná lékařem a ostatní péče komplementu,
  • pobytové dny v ústavní lékařské péči,
  • předepsané léky a PZT - vydané na recepty hodnoceného lékaře,
  • předepsané léky a PZT - vydané na recepty ostatních lékařů
  • lázeňská a ozdravenská péče.

Obsah vrstev je navržen tak, aby byly minimalizovány náklady, které jsou praktickým lékařem obtížně ovlivnitelné. V definici obsahu jednotlivých vrstev byla použita například následující omezení:

  • v průměru 15% nejnákladnější péče se ve vrstvě do hodnocení nezahrnuje,
  • v preskribci jsou vyloučeny z hodnocení léky a PZT podléhající schválení revizním lékařem nebo mající preskribční omezení,
  • z péče ambulantních specialistů je vyloučena péče provedená v době hospitalizace pacienta, je vyloučena péče nákladných a závažných oborů a péče oborů, jejichž náklady lze čerpat bez doporučení lékaře,
  • z péče komplementu jsou vyloučeny výkony základního laboratorního vyšetření pacienta.

Snaha o objektivizaci hodnocení nákladů neznamená tlak na nepřiměřené snižování nákladů, ale stimulaci k sledování finančních aspektů vlastní terapie a srovnávání svých nákladů s náklady ostatních tj. s průměrnými náklady. Posiluje se motivace praktického lékaře léčit většinu svých pacientů lege artis, ve větší míře sám, tím zvyšovat racionalitu léčby, posilovat vztah pacienta, svoji prestiž i odbornost.

KHN - Popis skupin

Základní doporučení lze shrnout takto:

Deset kroků praktického lékaře k úspěšné spolupráci s OZP

  1. Registrující praktický lékař informuje pacienta a provází jej síti zdravotnických zařízení.
  2. Důvěru pacientů získává jak vlastní léčbou, tak i kvalitou vysvětlení proč doporučuje vyšetření nebo léčení u jiného lékaře.
  3. K vyléčení pacienta mívá lékař často více možností. Kromě účinnosti léčby může tak lékař významně ovlivnit i celkové náklady na léčbu. Není proto důležité, zda dojde k nárůstu některé dílčí položky nákladů, pokud jinde vzniká významnější úspora.
  4. Systém KHN vytváří pobídky, které vedou k racionálním přesunům nákladů a nevystavují pojišťovnu riziku jejich celkového zvýšení.
  5. KHN zároveň podporuje poskytování účelné zdravotní péče a respektuje argumenty lékařů o tom, co je racionální způsob léčby.
  6. KHN je systém, který vede k věcně racionálnímu terapeutickému chování lékaře a šetří náklady.
  7. Nejlepším vodítkem při „cost-benefit volbách" je představa, že utrácí peníze svého pacienta.
  8. Pokud bude mít praktický lékař důvody se domnívat, že zadání obsažené v KHN ho v konkrétním případě omezuje v optimální péči o pacienta, měl by o tom vždy informovat pojišťovnu, v jejímž zájmu je KHN neustále zlepšovat.
  9. OZP nabízí vyšší finanční ohodnocení za účinnou snahu snížit celkové náklady při zachování úspěšnosti léčby. Výsledky konkrétního lékaře jsou vždy porovnávány s průměrnými výsledky skoro všech praktických lékařů ČR. Bonifikován není jen nejlepší, ale i ten, který dosahuje alespoň průměru.
  10. Lékař nemůže dosahovat dobrých a pro pacienty přijatelných výsledků v KHN, aniž by systematicky nevyužíval informace o struktuře čerpané péče a jejích nákladech. Proto by měl využívat veškeré možnosti, které mu nabízí informační systém OZP - VITAKARTA+.

Nejnovější možností pro praktické lékaře je zapojit se do experimentu, kdy OZP umožní jednotlivým lékařům na základě smluvního dodatku přístup k vybraným údajům ze své datové základny prostřednictvím sítě Internet.

Informace pro získání přístupu k VITAKARTĚ+ naleznete zde, v případě nejasností nás prosím kontaktujte na e-mail: portal@ozp.cz

Facebook