Komplexní hodnocení nákladovosti (KHN)

Vstup do KHN

Jako jedna z možností zvýšení kvality spolupráce zdravotní pojišťovny s praktickými lékaři

Praktický lékař má v systému poskytování zdravotní péče jedinečné postavení. To je dáno i velkým rozvojem vědy a techniky, který se medicíny výrazně dotkl. Při použití řady nových specializovaných vyšetřovacích i léčebných postupů se ztrácí kontakt pacienta s lékařem. Proto současně vzrůstá potřeba bezprostředního osobního kontaktu a vzájemné osobní znalosti pacienta a praktického lékaře, aby diagnostický i terapeutický proces byl celkově koordinován a provázen vřelým lidským vztahem. Řada lékařů i politiků si tento fakt uvědomuje a proto se již dlouho setkáváme se snahou o posílení role praktického lékaře v celém systému poskytování zdravotní péče.

Zdravotní pojišťovny mají k dispozici řadu údajů o veškeré poskytované zdravotní péči. Současně je jejich úkolem i finančně ohodnocovat rozdílnou efektivitu a úspěšnost zdravotní péče poskytované praktickými lékaři. Podmínkou objektivity hodnocení je stabilizovaný systém úhrad a vykazování, a dostatečně dlouhé časové řady údajů o občanech registrovaných praktickým lékařem. Ve finančním ohodnocení praktických lékařů bylo bezesporu přínosem zavedení kombinované kapitačně výkonové platby jako částečné paušalizace nákladů. Tím se současně vytvořila možnost tento systém dále zdokonalovat a umožnit tak co nejobjektivnější diferenciaci mezi jednotlivými lékaři na základě celkových srovnatelných ekonomických ukazatelů poskytované preventivní i léčebné péče. V další etapě pak bude možno přistoupit i k hodnocení celkové úspěšnosti zdravotní péče.

Nad těmito problémy se u nás v posledních letech zamýšlela řada odborníků, představitelů lékařů a pojišťoven. Výsledkem jsou systémy umožňující komplexně hodnotit nákladovost léčby poskytované praktickými lékaři s vyloučením těch prvků, které by mohly vést ke zhoršení kvality léčby nákladných pacientů a těch nákladových položek, které praktický lékař objektivně ovlivňovat nemůže.

OZP se pokusila ve své metodě komplexního hodnocení nákladovosti (KHN) spojit základní použitelné principy z již ověřovaných postupů, obohatila je zvýšením počtu sledovaných nákladových vrstev zdravotní péče a rozsáhlejšími výlukami, omezujícími rizika lékařem neovlivnitelných nákladů a zavedením vah, které umožňují parametrizovat hodnocení dle postupného vyhodnocování dosahovaných výsledků. Současně rozšířila stabilitu a objektivnost srovnání zvýšením počtu sledovaných klientů na 280 000 osob.

Pojetí KHN po prověření variability nákladů v jednotlivých vrstvách a vyhodnocením výluk bylo zpracováno jako metoda aplikovatelná ve vztahu pojišťovny ke všem praktickým lékařům s počtem více než 50 registrovaných pojištěnců.

S přihlédnutím k možnosti praktického lékaře ovlivnit zdravotní péči byly určeny skupiny zdravotní péče, ve kterých se může aktivní přístup lékaře projevit, a kde je žádoucí aby se postupně více uplatňoval.

Jde o následující skupiny zdravotní péče:

• péče praktického lékaře vlastní nad rámec výkonů zahrnutých do kapitace,
• nepravidelná péče, pro jiné než registrované pojištěnce,
• péče čerpaná registrovanými pojištěnci u jiných praktických lékařů,
• vyžádaná cílená vyšetření ambulantních specialistů,
• ostatní nevyžádaná péče ambulantních specialistů,
• péče komplementu vyžádaná lékařem a ostatní péče komplementu,
• pobytové dny v ústavní lékařské péči,
• předepsané léky a PZT - vydané na recepty hodnoceného lékaře,
• předepsané léky a PZT - vydané na recepty ostatních lékařů
• lázeňská a ozdravenská péče.

Obsah vrstev je navržen tak, aby byly minimalizovány náklady, které jsou praktickým lékařem obtížně ovlivnitelné. V definici obsahu jednotlivých vrstev byla použita například následující omezení:

• v průměru 15% nejnákladnější péče se ve vrstvě do hodnocení nezahrnuje,
• v preskribci jsou vyloučeny z hodnocení léky a PZT podléhající schválení revizním lékařem nebo mající preskribční omezení,
• z péče ambulantních specialistů je vyloučena péče provedená v době hospitalizace pacienta, je vyloučena péče nákladných a závažných oborů a péče oborů, jejichž náklady lze čerpat bez doporučení lékaře,
• z péče komplementu jsou vyloučeny výkony základního laboratorního vyšetření pacienta.

Snaha o objektivizaci hodnocení nákladů neznamená tlak na nepřiměřené snižování nákladů, ale stimulaci k sledování finančních aspektů vlastní terapie a srovnávání svých nákladů s náklady ostatních tj. s průměrnými náklady. Posiluje se motivace praktického lékaře léčit většinu svých pacientů lege artis, ve větší míře sám, tím zvyšovat racionalitu léčby, posilovat vztah pacienta, svoji prestiž i odbornost.

Základní doporučení lze shrnout takto:
Deset kroků praktického lékaře k úspěšné spolupráci s OZP

1. Registrující praktický lékař informuje pacienta a provází jej síti zdravotnických zařízení.
2. Důvěru pacientů získává jak vlastní léčbou, tak i kvalitou vysvětlení proč doporučuje vyšetření nebo léčení u jiného lékaře.
3. K vyléčení pacienta mívá lékař často více možností. Kromě účinnosti léčby může tak lékař významně ovlivnit i celkové náklady na léčbu. Není proto důležité, zda dojde k nárůstu některé dílčí položky nákladů, pokud jinde vzniká významnější úspora.
4. Systém KHN vytváří pobídky, které vedou k racionálním přesunům nákladů a nevystavují pojišťovnu riziku jejich celkového zvýšení.
5. KHN zároveň podporuje poskytování účelné zdravotní péče a respektuje argumenty lékařů o tom, co je racionální způsob léčby.
6. KHN je systém, který vede k věcně racionálnímu terapeutickému chování lékaře a šetří náklady.
7. Nejlepším vodítkem při „cost-benefit volbách" je představa, že utrácí peníze svého pacienta.
8. Pokud bude mít praktický lékař důvody se domnívat, že zadání obsažené v KHN ho v konkrétním případě omezuje v optimální péči o pacienta, měl by o tom vždy informovat pojišťovnu, v jejímž zájmu je KHN neustále zlepšovat.
9. OZP nabízí vyšší finanční ohodnocení za účinnou snahu snížit celkové náklady při zachování úspěšnosti léčby. Výsledky konkrétního lékaře jsou vždy porovnávány s průměrnými výsledky skoro všech praktických lékařů ČR. Bonifikován není jen nejlepší, ale i ten, který dosahuje alespoň průměru.
10. Lékař nemůže dosahovat dobrých a pro pacienty přijatelných výsledků v KHN, aniž by systematicky nevyužíval informace o struktuře čerpané péče a jejích nákladech. Proto by měl využívat veškeré možnosti, které mu nabízí informační systém OZP.

Nejnovější možností pro praktické lékaře je zapojit se do experimentu, kdy OZP umožní jednotlivým lékařům na základě smluvního dodatku přístup k vybraným údajům ze své datové základny prostřednictvím sítě Internet.

Stačí nás kontaktovat:
pro přístup k aplikaci DOL
e-mail: khn@ozp.cz

či pro přístup k obecné službě Portál OZP, jejíž je mimo jiné DOL součástí, e-mail: portal@ozp.cz